วันศุกร์ที่ 30 ธันวาคม พ.ศ. 2554

ทางเลือกใหม่ในการรักษาโรคซึมเศร้า


Mind Brain Clinic
ทางเลือกใหม่ในการรักษาโรคซึมเศร้า


ทราบไหมครับว่า โรคทางใจที่เรียกว่าโรคซึมเศร้านั้น เป็นความเจ็บป่วยของคนเราซึ่งสร้างปัญหาในการดำรงชีวิตและเป็นภาระในการดูแลรักษามากกว่าโรคทางกายหลายๆโรคเสียอีก ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน การวินิจฉัยและการรักษาก็ยังไม่สามารถทำได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งจะได้อธิบายให้เข้าใจมากขึ้นดังต่อไปนี้


โรคซึมเศร้าเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในประชากรทุกชาติทุกภาษา การสำรวจชุมชนในหลายๆประเทศพบโรคนี้มากถึง 3-11% ในรอบปีที่สำรวจ และยังเกิดในกลุ่มวัยเด็กได้ 8% และผู้สูงอายุได้ 22% ดร.เมอเรย์และดร.โลเปซ ได้กล่าวไว้ในนิตยสารทางการแพทย์ Lancet ปี1997 ว่าในปี คศ. 2020 โรคซึมเศร้าจะเป็นภาวะของการเจ็บป่วยที่ทำให้เกิดทุพพลภาพอันดับสอง ซึ่งสูงกว่าปัญหาจากอุบัติเหตุจราจรเสียอีก เป็นรองเพียงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคซึมเศร้าจัดว่าเป็นโรคเรื้อรัง สามารถกลับเป็นซ้ำได้อีกแม้ว่าจะรักษาหายดีแล้วก็ตาม และยิ่งไปกว่านั้นคือมีผู้ป่วยถึง 1 ใน 3 ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา (Treatment-resistant depression) คือผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลตอบสนองต่อยาดีพอเมื่อรักษาด้วยยาแล้วอย่างน้อยสองชนิด ยังคงมีอาการซึมเศร้าอยู่เรื่อยๆแม้รับประทานยาต่อเนื่องแล้วก็ตาม ซึ่งประเด็นนี้เองที่เป็นปัญหาหลักในการรักษาผู้ป่วยซึมเศร้า กลุ่มผู้เชี่ยวชาญโรคซึมเศร้าจึงได้เสนอให้มีการศึกษาพัฒนาวิธีการใหม่ๆที่จะมาช่วยผู้ป่วยกลุ่มนี้



ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะมีอาการเด่นคือ อารมณ์เศร้า มีความรู้สึกเบื่อหน่ายต่อกิจกรรมต่างๆในชีวิต รู้สึกท้อแท้ ไม่มีกำลังใจที่จะทำหรือถ้าจะต้องทำก็ต้องฝืนใจอย่างมาก ร่วมกับอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงมาก นอนไม่หลับ หลับไม่สนิทและตื่นเร็วกว่าปกติ กำลังวังชาถดถอย ความคิดความจำและสมาธิลดลง ตัดสินใจไม่ได้แม้กับเรื่องเล็กน้อย อารมณ์ทางเพศลดน้อยลงจนหมดความสนใจทางเพศ  มีความคิดเกี่ยวกับความตายหรือความคิดฆ่าตัวตาย จนถึงการพยายามฆ่าตัวตายและฆ่าตัวตายสำเร็จ อาการที่กล่าวมาจะเป็นอยู่ตลอดทั้งวันและเป็นต่อเนื่องทุกวันติดต่อกันอย่างน้อยสองสัปดาห์ขึ้นไป ซึ่งจะเห็นว่าผู้ป่วยในภาวะนี้จะเกิดปัญหาในการดำเนินชีวิตอย่างมากและส่งผลกระทบต่อบุคคลในครอบครัวด้วย


พบโรคซึมเศร้าเกิดร่วมกับโรคทางจิตอื่นๆ เช่นโรควิตกกังวล และปัญหาการใช้สารเสพติดได้แก่ สุรา บุหรี่ หรืออาจถึงขั้นติด กัญชา ยาบ้าและเฮโรอีน ซึ่งทำให้การรักษายิ่งยากลำบากและซับซ้อนมากขึ้นกว่าเดิม โรคซึมเศร้าอาจเกิดร่วมกับโรคเรื้อรังทางกายอื่นได้ ผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลนานก็เกิดโรคซึมเศร้าได้ถึง 26% พบภาวะซึมเศร้าในโรคพาร์กินสันราว 50% พบหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ 33% หรือแม้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ต้องดูแลรักษานาน ทั้งกินยาฉีดยาและตรวจเลือดเป็นประจำทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเครียดและมีโรคซึมเศร้าร่วมด้วยถึง 27%


โรคซึมเศร้าเกิดจากอะไร

มีงานวิจัยมากมายพยายามหาสาเหตุของโรคซึมเศร้า เมื่อกล่าวโดยสรุปจะมีทั้งสาเหตุทางสมอง ปัญหาความเครียดทางจิตใจ และสาเหตุทางสังคมซึ่งก็คือความขัดแย้งในครอบครัว ในทำงาน ซึ่งไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม อารมณ์เศร้าก็จะมีลักษณะเดียวกัน เนื่องจากในช่วงเวลาที่เกิดโรคซึมเศร้านั้นสมองของผู้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นหลายอย่าง
เริ่มตั้งแต่สารสื่อประสาทที่ลดน้อยลงผิดปกติ ได้แก่ สารซีโรโทนิร นอร์แอดรีนาลิน โดปามีน จึงเป็นที่มาว่ายารักษาซึมเศร้าสามารถเพิ่มปริมาณสารเหล่านี้ในสมองจึงสามารถรักษาโรคซึมเศร้าได้ แต่ก็ยังไม่อธิบายลักษณะของโรคที่มีความซับซ้อนได้ ว่าทำไมการรักษาจึงต้องใช้เวลานาน 3-6 สัปดาห์ขึ้นไป และยังมีความผิดปกติของระบบฮอร์โมน ความผิดปกติของวงจรการนอนร่วมด้วย ไม่ใช่ลำพังแต่ปัญหาที่สารสื่อประสาทเพียงอย่างเดียว



สมมติฐานซึ่งสามารถตอบโจทย์นี้ได้ดีขึ้นคือเรื่องของการสร้างและพัฒนาเซลล์สมองด้วยกระบวนการที่เรียกว่า brain plasticity ด้วยสารสำคัญตัวหนึ่งคือ Brain-derived neurotrophic factor(BDNF) ซึ่งสารสำคัญตัวนี้จะเป็นสารที่ก่อให้เกิดการสร้างและพัฒนาเซลล์ประสาท สารนี้จะลดลงในผู้ป่วยซึมเศร้าและกลับมาเป็นปกติหลังรักษาแล้วได้ผล ทำให้เกิดอารมณ์แจ่มใส รวมถึงความคิดและสมาธิที่ดีขึ้น


จากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการถ่ายภาพสมอง ได้แก่ MRI fMRI PET scan ทำให้พบว่าในช่วงอารมณ์เศร้านั้น สมองส่วนหน้าด้านซ้าย dorso-lateral prefrontal cortex (DLPFC) ทำงานน้อยลง ในขณะที่สมองส่วน ventro-medial prefrontal cortex(VMPFC)และสมองส่วนหน้าด้านขวากลับทำงานมากขึ้นและส่งสัญญาณไปยับยั้งด้านซ้ายให้ทำงานลดน้อยลงอีก ผลคืออาการเคลื่อนไหวเชื่องช้า การคิดวางแผนและตัดสินใจลดลง ความรู้สึกสิ้นหวังและความรู้สึกผิด และความไม่สนใจใยดี ซึ่งเป็นอาการหลักของโรคซึมเศร้า


สมองส่วนหน้านั้นเป็นส่วนสำคัญที่เจริญพัฒนาขึ้นสูงสุดในมนุษย์ เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้นจึงส่งผลต่อการทำหน้าที่สำคัญหลายด้าน เมื่อกล่าวโดยสรุปคือ โรคซึมเศร้านั้นก็คือโรคทางสมองอย่างหนึ่ง ทำให้เกิดความผิดปกติทางความความคิด (ความสนใจ สมาธิ ความจำ การวางแผนตัดสินใจ) เป็นผลมาจากการพร่องของสมองด้านหน้าด้านซ้าย ส่วน DLPFC และความผิดปกติทางอารมณ์ ( อารมณ์ทางลบ อารมณ์เศร้า ท้อแท้ วิตกกังวล อาการทางร่างกาย) ซึ่งเป็นผลมาจากสมองส่วน VMPFC ทำงานมากเกินไป และมีการทำงานมากเกินของสมองส่วนหน้าด้านขวาเป็นตัวรบกวนเพิ่มขึ้นด้วย


การรักษาด้วยการกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็กเฉพาะที่ [Transcranial Magnetic Stimulation(TMS)]

หลักการทำงานของเครื่อง TMS คือการปล่อยสนามแม่เหล็กเข้าสู่สมองเฉพาะที่แล้วไปกระตุ้นให้เกิดกระแสไฟฟ้าขึ้นในเซล์ประสาท เมื่อกระตุ้นอย่างซ้ำๆจะก่อให้เกิดการทำงานในสมองแบบเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้ ขึ้นกับลักษณะความถี่ของการกระตุ้น กล่าวคือเมื่อกระตุ้นด้วยความถี่ต่ำ (1 Hz. คือกระตุ้นหนึ่งครั้งต่อวินาที) จะก่อให้เกิดผลในเชิงการยั้บยั้ง ขณะที่เมื่อกระตุ้นด้วยความถี่สูง( 5 Hz. คือกระตุ้น 5 ครั้งต่อวินาทีขึ้นไป) จะเกิดการกระตุ้นให้สมองส่วนนั้นๆทำงานเพิ่มมากขึ้น เราจึงสามารถเลือกที่จะกระตุ้นสมองด้านหน้าซีกซ้ายส่วนที่ทำงานน้อยให้กลับมาทำงานเพิ่มขึ้น หรือยับยั้งสมองซีกขวาส่วนที่ทำงานมากเกินให้ลดน้อยลง เป็นการช่วยปลดปล่อยสมองซีกซ้ายที่ถูกสมองซีกขวากดเอาไว้ให้สามารถทำงานได้ดีขึ้น


มีการวิจัยนำ TMS มารักษาโรคทางระบบประสาทและโรคทางจิตเวชหลายอย่าง แต่ที่มีการศึกษามากที่สุดคือการนำมารักษาโรคซึมเศร้า จากการสรุปรวมรวมผลการวิจัยอย่างเป็นระบบพบว่า TMS นั้นมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคซึมเศร้าระยะเฉียบพลันได้ดีเทียบเท่ากับยา และยังช่วยให้ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่ไม่ตอบสนองต่อยากลับมีอาการดีขึ้นจนหายจากอาการซึมเศร้าเพิ่มขึ้นด้วย จึงมีหลายประเทศที่ได้รับรองให้รักษาโรคซึมเศร้าด้วย TMS แล้ว คือ สหรัฐอเมริกา แคนาดา บางประเทศในยุโรป อิสราเอล และประเทศบราซิล


การใช้ TMS ในการรักษาโรคซึมเศร้านั้นอาจจะใช้เพียงลำพังในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาต้านเศร้า หรือ สามารภใช้ร่วมรักษาพร้อมกับยาต้านเศร้า ทำให้ประสิทธิภาพในการรักษาดีขึ้น คือทำให้ผู้ป่วยมีอาการหายเพิ่มมากขึ้นในเวลารวดเร็วขึ้น
ในปัจจุบันเริ่มมีการใช้ TMS ในการป้องการการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ด้วยการกระตุ้นสมองด้วย TMS สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้นาน 2-3 ปี และเมื่อมีอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นใหม่ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็ยังตอบสนองต่อการรักษาด้วย TMS ได้ดีอยู่ ซึ่งข้อมูลนี้ถือเป็นจุดเริ่มต้นที่จะนำมาใช้ในแง่ของการป้องกันโรคซึมเศร้าโดยไม่ต้องรับประทานยา



ข้อดีของการรักษาด้วยวิธีการกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็ก

เป็นวิธีการรักษาที่ปลอดภัยเพราะไม่ต้องใช้ไฟฟ้ากระตุ้นสมองโดยตรง ไม่ต้องดมยาสลบ ไม่ต้องทำให้ผู้ป่วยเกิดการชัก ไม่ก่อให้เกิดปัญหาในเรื่องความจำและความสามารถในการเรียนรู้ยังคงเดิมหรือดีขึ้น ผู้ป่วยสามารถเดินทางไปและกลับโดยไม่ต้องนอนค้างในโรงพยาบาล


ขั้นตอนการรักษา

การกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็กเฉพาะที่ ทำโดยใช้แท่งขดลวดชนิดพิเศษรูปเลขแปด นำมาวางชิดกับศีรษะบริเวณที่จะกระตุ้น ผู้ป่วยที่รับการรักษาจะนั่งนิ่งๆบนเก้าอี้ เพื่อให้การกระตุ้นเฉพาะที่นั้นไม่คลาดเคลื่อนไป
การรักษาจะใช้เวลาประมาณ 20-40 นาที และทำได้วันละ 1-2 ครั้ง ทุกวันเป็นเวลา 2- 4 สัปดาห์ โดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องงดอาหารและน้ำแต่อย่างใด และในขณะที่ทำการรักษาอยู่นั้นจะมีผู้รักษาให้การดูแลตลอดเวลา ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ทันทีหลังการรักษา



ข้อห้ามและข้อควรระวัง

การรักษาวิธีนี้ห้ามทำในผู้ป่วยที่มีโลหะฝังอยู่ในสมอง ( เช่น aneurysm clip) หรือผู้ที่ใส่เครื่องช่วยการได้ยินชนิดฝังในกระโหลก (Cochlear implant)
ควรให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยโรคลมชักเพราะการกระตุ้นสมองนี้อาจกระตุ้นการชักได้ 1.4 % ของผู้ป่วยโรคลมชัก แต่หากผู้ที่ไม่เป็นโรคลมชักก็อาจจะเกิดการชักได้แต่น้อยมากๆ ซึ่งในผู้ป่วยเหล่านั้นมักจะได้รับการกระตุ้นด้วยสนามแม่เหล็กสูงกว่าที่กำหนดไว้และได้ยากระตุ้นให้มีการชักง่ายขึ้นร่วมด้วย
การรักษาด้วยวิธีการนี้อาจชักนำให้เกิดภาวะแมเนียได้ในผู้ป่วยที่เป็น bipolar disorder ซึ่งแพทย์จะให้การประเมินติดตามผู้ป่วยทั้งในช่วงการรักษาและหลังการรักษา



ผลข้างเคียง และข้อมูลด้านความปลอดภัย

การรักษาด้วยการกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็กนี้ เป็นวิธีการที่ปลอดภัยเพราะไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรงใดๆ อาการข้างคียงเล็กน้อยที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ อาการปวดศีรษะ อาการเจ็บเล็กน้อยชั่วคราวบริเวณที่กระตุ้น
TMS ไม่มีผลเสียต่อเรื่องสมาธิและความจำ แต่ในทางตรงข้ามพบว่าผู้ป่วยกลับมีการทำงานของสมองดีขึ้น ซึ่งอาจเนื่องมาจากอาการทางจิตที่ดีขึ้น หรือการที่ TMS ไปช่วยกระตุ้นการทำงานของสมองส่วนหน้าโดยตรงซึ่งเป็นสมองส่วนที่ทำหน้าที่คิด วางแผน และสมาธิ
ความคุ้มค่าเมื่อเทียบประสิทธิผลกับค่าใช้จ่าย
ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการศึกษาความคุ้มค่าเมื่อคิดเทียบค่าใช้จ่ายในการรักษากับผลของการเจ็บป่วยที่ทำให้ขาดงาน  ขาดรายได้ ไม่สามารถทำหน้าที่ในครอบครัว ขาดการเข้าสังคมซึ่งเป็นคุณภาพชีวิตของบุคคล พบว่าการรักษาด้วย TMS เป็นการรักษาที่คุ้มค่า และยังอาจคุ้มค่ากว่าเมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองการรักษาแล้วต้องรักษาด้วยยาราคาแพงหลายชนิดร่วมกัน

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น